[主持人]大家好，这里是永州市“政务直播间”市医保局“基本医保待遇保障政策”专场。众所周知，医保是社会保险的一种，是国家建立的，向参保人患病时提供基本医疗需求保障的社会保障制度。近年来，随着医疗保障制度改革的不断深入，医疗保障政策体系发生了明显变化，为帮助更多人了解医保、用好医保，今天我们有幸请到了市医疗保障局党组副书记、副局长、二级调研员匡雄峰，为大家详细解读基本医疗保障政策。  

    [主持人]匡局长，您好，请先跟直播间的朋友打个招呼吧。  

    [永州市医疗保障局党组副书记、副局长、二级调研员匡雄峰]大家好，我是永州市医疗保障局匡雄峰，很荣幸能够有机会给大家宣传解读医疗保障政策和知识，不妥之处还请批评指正。  

    [主持人]谢谢匡局长。我们先进入正题，近年来我市医保改革持续深入，取得了许多阶段性成果，可以为我们简单介绍一下么？  

    [永州市医疗保障局党组副书记、副局长、二级调研员匡雄峰]好的。习近平总书记指出，社会保障是保障和改善民生、维护社会公平、增进民生福祉的基本制度保障，是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革发展成果的重要制度安排，发挥着民生保障安全网、收入分配调节器、经济运行减震器的作用，是治国安邦的大问题。作为社会保障体系的重要组成部分，医疗保障覆盖面最广、兜底性最强、与民生关系最为密切，受到社会各界普遍关注。党的十八大以来，党中央把医疗保障体系建设摆上更加突出的位置，推动医疗保障体系建设进入快车道。2015年，我市建立了大病保险制度；2017年，我市完成城镇居民医保和新农合整合，建立了全市统一的城乡居民医疗保障制度；2019年，党中央深化机构改革，将医疗保障、医药服务价格、药品耗材采购、医疗救助等职能整合，组建了医疗保障局；2020年，我市全面做实基本医保和生育保险市级统筹，实现全市基金管理、待遇政策、经办流程和信息系统等“四个统一”；2021年，我市在全省率先上线国家医保信息平台，全市医疗保障信息化融入全国“一盘棋”格局。2022年，我市深化医保支付方式改革，全面实施DIP付费，全年实现市内医疗费用、个人自付比例、人次均费用同比均呈下降趋势。2023年1月，《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》和《湖南省职工基本医疗保险实施办法》正式实施，统一了全省基本医疗保险政策，推动基本医保“省级统筹”向前迈进一大步。总体而言，近年来我市医保改革主要实现了三个重要目标，就是更公平、更普惠、更可持续。  

    [主持人]说到医保，大家最直接的概念就是看病报销的一种制度，许多人使用了医保，但对医保的内涵和体系并不了解，可以给我们讲讲么？  

    [永州市医疗保障局党组副书记、副局长、二级调研员匡雄峰]广义上的医保主要包括基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等三重保障制度。基本医疗保险制度主要包括：职工医保和居民医保。补充医疗保险制度主要包括：城乡居民大病保险和职工大病保险，大病保险主要是对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。医疗救助制度是社会救助制度一种，同时也是医疗保障制度体系的重要组成部分，主要针对困难群众，无需交费由财政安排资金，主要是资助困难群众参加医保和对困难群众经医保报销后，个人及其家庭难以承受的自付医疗费用给予救助。三重保障制度互相衔接、梯次减负，可以有效减轻参保患者的医疗负担。  

    [主持人]当前保障人数最多的是哪一种？可以给我们具体讲讲么？  

    [永州市医疗保障局党组副书记、副局长、二级调研员匡雄峰]城乡居民医保是覆盖面最广的医疗保障制度，覆盖除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生和常住人口。 缴费方面，根据国家和省文件规定，2023年全市居民医保每人每年交350元，财政补助标准为640元/人，即每交一个人，国家补助640元到医保基金账户。原则上每年9月1日至12月31日为居民医保下一年度的集中参保缴费期。除新生儿、困难群众、复转军人、刑满释放人员、未及时就业的应届大中专毕业生等情形外，集中缴费期结束后不得中途参保和享受医保待遇。 参加居民医保后，可按规定享受居民医保待遇，主要包括门诊、住院。门诊保障待遇主要包括普通门诊、慢特病门诊、两病门诊和恶性肿瘤门诊放化疗。普通门诊主要保障参保群众在基层门诊就医，参保居民在本市内协议基层医院门诊就医时，门诊医疗费用不设起付线，报销70%，每年最多报销400元。居民慢特病门诊主要针对病程较长、门诊医疗费用较大的慢特病患者，慢特病门诊同样不设起付线，限额内医保报销80%。两病门诊是针对高血压、糖尿病的专项门诊保障制度，高血压、糖尿病患者在村卫生室和乡镇卫生院购买降压药、降糖药，不设起付线，医保报销70%，高血压每年最多报销360元，糖尿病患每年最多报销600元。恶性肿瘤门诊放化疗主要是为了满足参保患者在门诊放化疗的需要，一个治疗疗程视同住了一次院，不重复收取住院起付线，按住院政策报销。 住院方面，参保居民第一次住院，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心起付线200元，医保报销85%；一级医院起付线500元，医保报销82%；二级医院起付线800元，医保报销80%；三级医院起付线1200元，医保报销65%；省部属医院起付线2000元，医保报销60%。一年内参保人在同级别医院多次住院的，起付线减半，一年内起付线最多出3000元。比如说张三今年第一次住院是在市中心医院，则起付线要出1200元，第二次又在市中心医院住院，则第二次住院起付线只要出600元，如果今年起付线已经出了3000元了，一年内再住院就不要出起付线了。 除此之外，居民还有大病保险制度，作为居民医保的补充保险制度，居民大病保险对经基本医保报销后，每年累计政策内自付扣掉大病保险起付线（16000元）后，分四段进行报销：0至3万元报销60%，3万元至8万元报销65%，8万元至15万元报销75%，15万元以上报销85%。其中，特困人员、低保对象、返贫致贫人口，大病保险起付线减半，报销比例比普通参保人要高5%，并且报销无上限。 城乡居民基本医保每年最高可报销15万元，城乡居民大病保险每年最高可报销40万元，居民医保总计每年最高可报销55万元。  

    [主持人]刚才您讲到除居民医保以外还有职工医保？哪些人可以参加职工医保？有什么具体政策呢？  

    [永州市医疗保障局党组副书记、副局长、二级调研员匡雄峰]职工医保是针对所有用人单位和职工，以强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。全市各类用人单位和就业人员，具体包括行政机关、事业单位、各类企业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、非全日制从业人员和灵活就业人员等应当参加职工医疗保险。简而言之，就是实现就业了就可以参加职工医保， 缴费方面，用人单位缴费基数为上年度职工工资总额，缴费费率为8%；个人缴费基数为本人上年度月平均工资，缴费率为本人工资收入的2%。职工达到退休年龄或者领取了养老金后，缴费年限达到男满30年、女满25年，而且还在省内实际缴费达到10年的，就可以办理医保退休确认手续。缴费年限不足的，可以当前年度缴费基准值为基数，按10%的缴费率，一次性补缴职工医保费。 门诊保障方面，职工有普通门诊保障、慢特病门诊保障、个人账户和恶性肿瘤门诊放化疗。普通门诊主要保障职工患常见病、多发病在定点医院门诊就医时，一级医院不设起付线，医保报销70%；二级医院，每次起付线50元，医保报销60%；三级医院每次起付线100元，医保报销60%。每年起付线最多出300元，在职职工每年最多报销1500元，退休职工最多报销2000元。个人账户主要用于支付参保人门诊和住院的自付医疗费用，还可以用于在药店购买药品。在职职工个人账户按个人缴费基数的2%划入，就是自己交的钱全部进入了个人账户。退休人员个人账户按75元/月划入。2023年以后参保的灵活就业人员不再建立个人账户。职工慢特病门诊、职工恶性肿瘤放化疗与居民慢特病、恶性肿瘤放化疗政策差不多，就是报销比例相对高一些，在这里不再重复介绍了。 住院方面，职工第一次住院，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心起付线200元，医保报销93%；一级医院起付线500元，医保报销92%；二级医院起付线800元，医保报销90%；三级医院起付线1100元，医保报销85%；省部属医院起付线1600元，医保报销80%。年度内，职工在同级别医疗机构多次住院，第二次以后起付线减半，每年住院起付线最多出2000元。 除此之外，我们还改革职工大病医疗互助制度，建立了职工大病保险制度，让职工大病保险和居民大病保险制度更加协调。职工大病保险费每年由个人交180元，对经基本医保报销后，每年累计政策内自付扣掉大病保险起付线（16000元）后，按照90%的比例给予报销。职工基本医保年度最高报销15万元，职工大病保险年度最高报销50万元，综合可报销金额达到65万元。  

    [主持人]刚才您提到居民大病保险和职工大病保险都对特困人员、低保对象等有政策倾斜，那作为针对困难群众的兜底保障措施——医疗救助，哪些人可以享受？又有哪些政策呢？  

    [永州市医疗保障局党组副书记、副局长、二级调研员匡雄峰]先讲医疗救助对象。医疗救助对象分为三类：一类救助对象主要包括特困、孤儿、事实无人抚养儿童；二类救助对象主要包括低保、重度残疾人、低保边缘家庭和监测对象；三类救助对象为因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。 这三类对象因困难程度和身份属性不同，医疗救助在资助参保、住院救助和门诊救助政策上也不相同。 在参保资助方面。医疗救助基金对特困、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参加居民医保的个人缴费部分给予全额资助，2023年即资助350元；对低保对象、监测对象、最低生活保障边缘家庭成员给予50%的资助，2023年即资助175元。 在住院医疗救助方面。救助对象每年发生的医疗费用达到救助标准以上的部分，按一定比例救助。一类救助对象住院不设起付线，按照90%比例给予救助；二类救助对象住院救助起付线为1200元，按照70%比例给予救助；三类救助对象住院救助起付线为6000元，按照50%比例给予救助。 在门诊医疗救助方面。救助对象患慢特病的，年度救助限额不超过8000元。一类救助对象不设起付线，按照90%比例给予救助；二类救助对象起付线1000元，50%比例给予救助。 除此之外，我们还建立了再救助和重特大疾病救助制度。经医疗救助支付后，政策内年度累计个人负担医疗费用超过6000元的，按照50%的比例进行再救助。重特大疾病救助对患重特大疾病，经再救助支付后，每年累计自付医疗费用高于1万元的部分，按60% 的比例给予重特大疾病救助。再救助和重特大疾病救助都没有报销封顶线。 我介绍完了，谢谢大家。  

    [主持人]谢谢匡局长。通过您的详细解读，让我们对医保制度和政策有了更深入的了解，也让我们在面对疾病风险时有了更多的信心。下面，我们进入线上互动环节，相信部分网民朋友有许多疑问想要咨询，机会难得。 刚才网名叫“吃好睡好”的网友留言提问：我是职工医保，办理了特殊门诊后，在门诊看病还能不能报销普通门诊医疗费用？如果可以，报销需要哪些手续呢？请您为这位网友答疑解惑。  

    [永州市医疗保障局党组副书记、副局长、二级调研员匡雄峰]职工特殊门诊和职工普通门诊统筹是单独并行的两种门诊保障制度，并不互相影响，所以在享受特殊门诊期间是可以享受普通门诊统筹的。职工普通门诊统筹无需办理手续，在定点医院门诊看病时出示社会保障卡（电子医保凭证）即可。  

    [主持人]接下来，让我们看看下一位网友的留言。网名叫“阳光男孩”网友留言提问：我是一名重度残疾人，请问到哪里申请医疗救助？怎么申请医疗救助？请您解答。  

    [永州市医疗保障局党组副书记、副局长、二级调研员匡雄峰]重度残疾人属于二类救助对象，二类救助对象市域内就医无需申请，其医疗救助纳入市域内“一站式”结算，即在出院时医疗救助就一起结算了。在市域外就医的，可以带上住院发票、费用清单等资料回户籍地所在乡镇申请医疗救助。  

    [主持人]网名叫“且试天下”网友留言提问：我是东安县人，今年参加了居民医保，请问居民生育怎么报销？报销金额是多少？  

    [永州市医疗保障局党组副书记、副局长、二级调研员匡雄峰]按照政策，居民医保参保人产前检查费最高补助标准为600元；平产最高补助标准为2000元；剖宫产最高补助标准为3000元。在市内生育住院可以直接在医院联网报销；在市外住院未联网的医院，可以携带相关资料回参保地医保经办机构报销。  

    [主持人]好的，感谢匡局长的解答。现在进入场外观众电话咨询环节，让我们接入第一位场外观众的电话，听一听他有什么疑问，同时也请匡局长继续为大家解答。  

    [主持人]您好！这里是永州市“政务直播间”市医保局“基本医保待遇保障政策”专场！  

    [网友电话]主持人您好！听了直播间的政策解读，我有一些具体问题可以咨询一下么？  

    [主持人]当然可以！您请说！  

    [网友电话]我是冷水滩的，今年买了居民医保，但是我常年在广东打工，我想问一下如果在广东住院了怎么报销？  

    [永州市医疗保障局党组副书记、副局长、二级调研员匡雄峰]根据你的情况，长期在外务工人员可以申请办理异地就医备案，备案后住院可以直接在医院联网报销。具体报销政策是参照市内同级别住院政策。您可以通过国家医保服务平台APP、“湘医保”APP等多种线上渠道或现场到冷水滩区医保中心办理。  

    [网友电话]我明白了，谢谢你。  

    [主持人]看来大家对医保确实有很多问题想要问，时间紧迫，让我们接入第二位观众来电。您好！这里是永州市“政务直播间”市医保局“基本医保待遇保障政策”专场！  

    [网友电话]主持人，您好，是这样，我是今年5月份认定的低保对象，但也是按350元交的居民医保费，我好像没有享受到参保资助？请问在哪里可以享受到？  

    [永州市医疗保障局党组副书记、副局长、二级调研员匡雄峰]按照政策，集中缴费期结束后新增的困难群众，包括特困人员、低保对象、监测对象等，从下年度城乡居民医保集中缴费期开始时享受参保资助。因为2023年度城乡居民医保集中缴费期已经结束，所以您从2024年度起可以享受参保资助政策。  

    [网友电话]那我怎么申请参保资助？在哪里申办呢？  

    [永州市医疗保障局党组副书记、副局长、二级调研员匡雄峰]当前我市参保资助实行同缴同补，即医保部门在系统中直接标识好您的身份属性，您在缴费时直接减免参保资助部分，不需要办理或申请参保资助，从明年城乡居民医保集中缴费期开始您就可以享受到参保资助政策了。  

    [网友电话]好的！那谢谢您了。  

    [主持人]非常感谢关注直播的每一位朋友，同时也非常感谢匡局长的细心解答。由于时间关系本次直播到此结束。再次感谢大家的观看，谢谢！