东安县医疗保障局

2023年上半年工作总结及下半年工作计划

2023年上半年，东安县医疗保障局在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的关心指导下，深入学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作的重要批示，在深化医保改革、基金监管、经办服务、待遇保障等方面持续发力，有效地推动了我县医疗保障事业的高质量发展。一是创建省级医保基金基层综合监管试点县；二是全市医保工作会议上连续两次由县政府分管领导分别就医保基金监管和医保经办服务工作作典型经验介绍；三是湖南东安探索“两病” 门诊用药保障和健康管理直通机制、湖南东安：从“小”处发力，打好医保民生保障仗等特色亮点工作被国家医保工作动态、中国医疗保险推介，农业农村部官网、中新网、湖南日报等省级以上主流媒体平台进行宣传推介。现将2023年上半年工作总结如下。

一、2023年上半年重点工作开展情况

(一) 聚焦党建引领，着力加强作风建设

认真组织开展“三会一课”、“主题党日”等活动，引导党员干部深学细悟习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。坚决落实意识形态工作责任，上半年共主持召开6次党组中心组学习、民主生活会一次，1次分析研判会、2次意识形态专题会议，借用“学习强国”平台及中心组领学，不断推动“主动自觉学、及时跟进学、联系实际学、笃信笃行学”。持之以恒抓好作风建设，不断巩固拓展中央八项规定精神，弘扬新风正气。

（二）聚焦参保缴费，医保待遇全面落实

1. 稳步推进全民参保。2023年，完成了全县城乡居民461732人的参保，常住人口基本医疗保险参保率达100.01%，全县77958名贫困人口全部参加基本医疗保险，参保率稳定在100%。有力构筑了多层次的健康保险体系，为有效推动我县医保事业高质量发展奠定了坚实的基础。

2. 全面落实待遇保障。一是开展医保药品“免费配送健康快车”行动。深度创新 “两病”门诊用药保障和健康管理直通机制，成立了领导小组、工作专班，印发了实施方案，优化了门诊“3+1”，健康直达家门口管理服务模式，做实县、乡、村三级紧密联动管服保障机制，2023年一季度已“免费配送”9361人，医保药品“免费配送”率为127.22%。《东安精准服务基层“两病”患者》先后在湖南日报、农业农村部官网刊发推介。二是做好“两病”专项保障。截止2023年5月底，全县纳入规范化管理的两病人数为37140人，其中高血压患者26148人，糖尿病患者3562人，同时患有高血压和糖尿病的患者7430人。2023年实施门诊“3+1”以来，我县享受“两病”门诊专项用药待遇的患者31610人，36638人次，其中高血压享受人数24376人,享受人次27968人次，总费用106.64万元，统筹支付72.8万元；糖尿病享受人数7254人，享受人次8670人次，总费用49.62万元，统筹支付33.21万元。三是做好特殊对象城乡居民医疗保险政府全额资助参保。特困人员、孤儿合规医疗费用救助比例100%，其他救助对象不低于85%。截至2023年5月底，资助困难群众参加2023年度基本医疗保险人数共26665人，资助金额达708.5万元，参保率100%；救助对象门诊和住院非一站式救助共542人次，发放医疗救助金107.03万元。

（三）聚焦民生工程，医保改革积极推进

一是持续加强药品耗材集中采购和管理使用改革。全力推进医疗机构开展药品耗材带量采购，及时推动新增谈判药品集中采购使用、高血压和糖尿病“两病”门诊用药保障机制等惠民政策落地见效，逐步把更多更好的救命救急中采降价药品及耗材纳入医保范围、进入医疗机构，切实解决药品耗材价格虚高、检查化验费用居高、保外自负费用偏高的问题，提高医治报账比例，减轻参保群众医治经济负担。2023年组织开展国家集采、省级联盟集采、市级联盟招采7批次，集中带量采购品种206个，采购药品耗材总额161万元。二是采用多种措施进一步提升医保电子凭证的激活率和使用率。通过线上宣传、购置医保业务综合服务终端设备等渠道激活医保电子凭证，全县医保电子凭证激活率有了一定提升。截至6月16日，医保电子凭证激活245769人，激活率达 50.6%。

（四）聚焦日常监管，着力推进专项治理

一是日常监管“全覆盖”。加强日常监管，织密监管防线，对全县定点医药机构现场检查全覆盖，截至6月底，完成全县162家定点医药机构现场全覆盖检查，责令整改47家，协议处理4家，追回违规金额48133元，组织全县医药机构开展自查自纠，主动退回违规金额78871.33元。二是聚焦重点领域。围绕2023年监管工作重点“检查化验，职工门诊统筹”等领域，采取线上+线下，数据筛查与实地检查相结合方式，对职工门诊统筹开展了专项检查，查处医疗机构2家，追回违规金额14839.2元。三是智能监管不断提升。依托医保信息平台智能监控系统对12家医疗机构每月开展定期或不定期远程查房，已对1700多人次进行了远程查房，有效遏制“冒名顶替、挂床住院”行为的发生，让监管做到“监管无处不在，无事不扰”。四是全面开展宣传月活动。以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’” 宣传月活动为契机，4月21日在东安县和谐广场举办了“2023年医保基金监管暨惠民政策集中宣传月活动”大型启动仪式。参与2023年永州市医保基金安全年短视频大赛东安获第二名，东安县医保基金监管暨惠民政策集中宣传月活动在湖南日报刊发推介。五是基金监管试点工作持续向好。3月24日，我县召开了全省医保基金基层综合监管试点创建调研座谈会，省市医保局领导对我县率先示范、试点迈出了坚实一步、取得了阶段性成效，给予高度肯定评价。

（五）聚焦举措暖民心，经办服务提质增效

1.医保民生实事指标完成情况。2023年以来，东安县按照省政府十大重点民生实事和市政府打好发展“六仗”的工作要求，加强组织领导高位推动；压实工作责任，清单推进；强化调度督办序时完成，医保民生实事工作成效明显，各项指标完成率100%。

2.激活“三级”经办小窗口，服务大民生。一是赋能基层“就地办”。将29项惠民医保服务事项下沉乡镇、村（社区）综合服务平台和定点医疗机构，就地办理医保服务事项11226件，门特审批9173人次；二是流程最优“简单办”。深度优化流程、减证便民，精减办件环节37%，直减办理材料55%，压缩办理时限75%，34项业务即时办结，实现“一窗受理、一次告知、一单办结”。三是操作智能“指尖办”。42项医保服务事项从“窗口排队”升级到“一键申请”、“一网通办”。全县定点医疗机构100%实现普通门诊、43个门诊慢特病异地直接结算。四是上门服务“帮代办”。变“找人服务”为“服务找人”，开设“办不成事”反映窗口，网格化开展“敲门服务”行动，上门服务参保群众2.3万人次，帮代办服务市场主体560家次。五是流程明了“满意办”。通过微短信将业务受理、办理、好差评定等及时推送办件人，让其清楚经办动态、明了办理结果、评价服务质量，回应群众关注关切，倒逼服务时效、质量和满意度提升。

3.创新“两病”管服小口袋，呵护大健康。坚持医防融合、全专结合、部门联合，探推“两病”门诊用药保障和健康管理直通机制，严格执行“长处方”政策，将医保惠民政策、免费配送药品、用药服务指导、健康随访清单等打包制作“医保惠民小口袋”，对特困供养、高龄独居、行动不便的“两病”患者实施健康找人；对外出务工的“两病”患者通过快递直达务工居地，医保药品“免费配送”率127.22%，3.69万名“两病”患者尽享健康“红利”。

（六）聚焦政策宣传，强化思政渗透力。

1.政策宣传力度持续提高。今年以来，医保局组织举办了8场次近450人医保待遇政策培训会，全县各单位医保业务经办人和县内三十多家协议医疗机构医保经办人员参加培训；由分管领导带队组织三个宣传小组，进乡村、进社区、进企业、进医院、进基层开展“五进”宣传活动，组织举办了108场次近3450人医保政策宣传及培训会。主要宣传《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》《湖南省职工基本医疗保险实施办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》、职工基本医疗、门慢特病等医保待遇相关政策解读。重点对2022年12月1日开始执行的职工门诊共济等新政策内容，进行了详细讲解并现场答疑，提高群众对医保待遇政策的知晓率。

2.政务信息展示获得新成效。全年上半年共向国家省市县各类媒体推送正能量信息动态76条，其中：国家级媒体、刊物3条、省级媒体8条、市级媒体22条、在市医保局官网刊发15条、县级媒体28条。如：《湖南东安“小” 处发力打好医保民生保障仗》分别在中国新闻网、中国医疗保险杂志刊发推介；《湖南东安“两病” 门诊用药保障和健康管理直通机制》在国家医保工作动态第48期刊发推介。《东安县医保局：打好“组合拳”，管好“看病钱” 》在湖南日报刊发推介。

二、存在的不足和问题  

上半年虽然我们工作取得了一定成效，但与省、市局和县委、县政府以及群众的急难愁盼相比还存在一定差距和不足，具体存在的问题如下：

（一）监管队伍有待加强。由于医疗保障工作政策性、专业性强，医保基金监管的人员队伍和专业化水平不足，加之监管力量薄弱，对被监管机构或参保人员不能进行有效监督。

（二）宣传仍存在盲区。虽然采取了多种方式强化医保政策的宣传，但由于医疗保障政策性强、涉及面广等原因，仍存在部分群众对医疗保障政策不清楚的问题，政策宣传还未达到全覆盖。

三、2023年下半年工作打算

（一）强化征缴扩面，提升服务质效。一是加强与税务部门沟通协作，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极引导广大城乡居民缴费参保。二是强化脱贫人口等特殊困难群体数据信息共享机制的落实，加强与乡村振兴、民政部门的沟通衔接，做好数据的比对等基础工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保。

（二）打击欺诈骗保，维护基金安全。进一步加强医保监督管理，严格落实《医保基金监督管理使用条例》和定点医疗机构协议管理，持续开展打击欺诈骗保专项行动，结合医保日常督查、医保服务协议管理等措施，持续保持高压监督态势，逐步构建不敢骗、不能骗、不想骗的长效机制。

（三）夯实服务保障，助推经办提质。持续深化“放管服”改革，全面落实“一次性办结，最多跑一次”工作要求，提高医保经办工作服务效能。加强医保政策宣传、提升政务服务能力、优化经办人员配置、推进服务事项下沉。

（四）推进支付改革，促进健康发展。加强医保总额控费管理，坚持以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进DRG付费工作，完善按项目、按床日等多种付费方式。

 (五)突出“责任意识”，坚持党建业务相融合。压实党建工作责任，在医保工作中坚持和加强党建引领，推进党建工作与医保业务相融合；加强党风廉政建设和清廉医保机关，打造高质量专业化医保干部队伍；加强和改进机关党建，推进支部标准化规范化建设，巩固提高清廉医保机关创建水平。

                            东安县医疗保障局

                               2023年6月28日