东安县医疗保障局

2021年上半年工作总结及下半年工作计划

2021年上半年，东安县医保局在县委县政府的坚强领导和市医保局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚决贯彻落实县委、县政府的工作要求，按照主动作为，走在前列的改革发展理念，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，较好地完成了上半年各项工作任务。现将半年工作总结如下：

一、基金运行平稳

（一）城乡居民医保基金运行情况

截止2021年3月31日,我县城乡居民参保489285万人，参保率达95%，县城乡居民医保预计筹资总额为42078.51万元，年初支出户存款余额14985.54万元，截止5月底，市财政专户拨入15885万元，共计30870.54万元。城乡居民医保基金已支付52276人次,基金支付21610.23万元（支付住院费用15204.13万元:其中医院普通住院医疗费8368.61万元，个人中心报账173.78万元，市异地结算2717.33万元，省归集基金结算3944.41万元；各医院一站式医疗费2710.57万元，其中医院2646.68万元，个人63.89万元；意外伤害支出1313.99万元;门诊支出2373.23万元；其他支出8.31万元。），目前支出户存款余额9260.31万元。

（二）城镇职工医保基金运行情况

截止5月底，我县城镇职工医疗、生育保险参保人员分别为26626人、17870人。收支方面：医疗保险基金收入4228.73万元，年初支出户存款余额1432.54万元，市财政专户拨入4400万元，共计5832.54万元。

城镇职工医保基金已支付3220人次共结算支付3179.72万元，但账面实际支出5408.05万元（其中2228.33万元是异地清算支出，从异地结算准备金中支付，没有从支出户存款中列支），其中统筹基金支付2753.94万元（其中住院费用2324.87万元 ，门诊大病费用403.44万元，生育医疗费用12.42万元，生育津贴6.29万元，其他支出6.92万元）；个人账户基金支出2655.11万元（其中住院费用886.37万元，门诊费用149.67万元，药店医药费用1602.43万元，转移支出16.63万元）。目前支出户存款余额2652.82万元。

（三）医疗救助及财政资助参保开展情况

2021年医疗救助资金救助城乡居民参保62023人，资助金额744.13万元，其中：资助特困人员、重度残疾人员、孤儿14983人，按资助280元/人的标准，共计41.95元；资助低保人员、建档立卡贫困户46585人，按资助150元/人的标准，共计698.77万元；资助边缘户人员455人，按资助75元/人的标准，共计3.41万元。截止5月份，全县医疗救助直接救助 5965人次，资金共计支出849.09万元，其中一站式办理3951人次，金额为236.02万元；医疗救助手工计算2014人次，资金支出813.07万元。

二、2021上半年主要工作完成情况

（一）持之以恒，确保党的建设全面加强

1. 强化党建引领,扎实开展党史学习教育。一是创新方式,开展党史学习教育，制定《东安县医疗保障局党史学习教育实施方案》，组织集中学习6次、专题研讨4次、邀请讲师宣讲1场、基层宣传政策10余场、为民办实事33件，全局上下迅速掀起党史学习教育热潮;二是组织全体党员前往湘江战役纪念馆参观学习，带着”初心去打卡”,在追忆先辈们革命印记中传承红色基因,增强工作的自觉性和攻坚克难的坚定性;三是扎实开展“我为群众办实事”实践活动，为加强群众对医保政策的了解，印制了《基本医疗保险政策宣传手册》《读懂”两病”医保政策》等宣传海报5万余册，4月份结合工作实际和支部主题党日活动,全体党员到芦洪市镇金润村等几个乡镇、村组开展医保政策宣讲、医保电子凭证现场开通业务办理等实践活动，与群众面对面交流，了解他们的急、难、愁、盼等问题，以学党史为契机，转变医保工作作风，护航群众健康需求。

2.有效推进医保系统 “学党史、送政策、听民意、帮代办”为主题的“微服务”活动。组织15支医保 “微服务”小分队，统一着装、佩戴标识工作牌，采取集中服务与“五进”（进社区、进医院、进学校、进企业、进商场）服务相结合的方式，以“学党史·送政策·听民意·帮代办”为主题，深入基层一线，开展医保政策宣讲，听取群众意见建议，帮助代办有关医保服务事项等，切实做好医保政策的宣讲员、群众民意的听征员、医保事项办理的服务员。

3.提高政治站位,配合做好县委巡察和人大专项审计工作。

4. 始终强化党风廉政建设。一是严格履行党风廉政建设“两个责任”，持续正作风纠“四风”，扎实开展警示教育4次，织紧织密制度笼子；二是严格落实中央八项规定及其实施细则精神，压实“两个责任”，强化党内监督；三是深化运用监督执纪“四种形态”， 组织观看警示教育片，增强干部职工“不敢腐、不能腐、不想腐”的思想意识。邀请驻局纪检组对干部职工进行廉政谈话10余人次，在重要节假前发送廉政短信，提醒干部职工廉洁过节；四是加强思想政治建设从严内控管理结合医保岗位职责，重点从城乡居民医疗保险待遇支付、医疗救助等方面梳理存在的廉政风险点，完善内控制度，筑牢廉洁的篱笆，营造全县医疗保障系统风清气正的良好政治生态。

5. 落实意识形态工作责任。一是督促干部职工坚持使用“学习强国”开展理论知识学习，关心关注疫情防控等相关舆情动态，不信谣不传谣。二是召开意识形态分析研判会2次,加强意识形态阵地管理，严格清理和管理微信、QQ工作群，确保各类工作群规范使用。做好信息宣传工作，引导干部职工转发传播社会正能量。

（二）锐意创新，着力落实医保重点领域改革

1.着力推进医保信息化建设。一是全力推进国家医保信息平台永州上线工作。高质量完成新医保系统上线前全县466家医药机构赋码、三目匹配和接口改造、测试验收等各项准备工作，前期工作综合完成率100%，排名全市第一。目前新系统运行基本平稳;二是全力推广医保电子凭证的激活和使用。通过多种途径、方式，广泛宣传推广医保电子凭证，努力营造“一码在手，医保无忧”的宣传氛围，重点突出医保电子凭证的作用和便捷，确保参保人员广泛激活使用。全县定点医药机构按要求安装医保电子凭证系统，并配置扫码设备。

 2.着力落实医药价格和药品耗材招标采购政策。一是认真组织全县22家公立医疗机构进行药品集中带量采购，截止2021年6月，已超额完成全年约定采购任务，共采购138个品种的药品量313.504万片，全县22家公立医疗机构上半年在省采购平台共计完成药品采购金额5382万元，配送金额5150万元，入库金额4185万元。药品采购程序更加规范，试点药品价格进一步降低。二是大力推进国家谈判药品落地使用，2021年国家协议期谈判药品共计221种，比2020年增加了107种，我县公立医疗机构共计使用了50个品种，报销3619人次，采购谈判药品总金额1949084.50元，医保支出总金额1591914.04元。三是医疗服务价格调整严控到位。严格落实省市医保局关于医疗服务价格调整的相关文件精神，及时调整全县医疗机构医疗服务价格，开展定期检查6次。

3.着力推进医保支付方式改革。强化预算管理，科学合理拟定了《2021年全县定点医疗机构总额控制方案》，探索总额控制下的按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革。

（三）凝心聚力，切实履行好职责使命

1.全力做好医保待遇保障。“一是两病”保障工作提质增效，全县所有乡镇卫生院均可进行“两病”门诊医保结算，申报审核程序进一步简化，“两病”患者门诊用药更加便捷。截止2021年6月20日，我县累计享受“两病”门诊用药保障42727人次，总费用124.63万元，医保基金支出81.09万元。二是特殊病种的审批进一步规范，截止6月，全县城乡居民共审批特殊病种7592人，城镇职工审批特殊病种2030人。三是各项医疗保障待遇全面落实。截至2021年6月20日，其中：城镇职工住院补偿3220人次，基金支付1600.09万元，政策范围报销比例为86.85%；门诊补偿13378人次，基金支付1.54万元，政策范围报销比例为1.22%。城乡居民住院补偿54854人次，基金支付18380.03万元，政策范围报销比例为80.56%；门诊补偿164710人次，基金支付653.70万元，政策范围报销比例为18.46%。

2.力促扶贫与乡村振兴有效衔接。一是全面落实对全县46585名贫困人口参保分类资助政策，落实财政补助参保资金到位。二是及时与县扶贫办、县民政局加强信息精准对接，确保将贫困人口纳入基本医疗保障范围，全县46585名建档立卡贫困人口全部参保，实现建档立卡贫困人口参保率100％。三是巩固“两不愁三保障”成果，落实医保防贫减贫长效机制措施，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，确保建档立卡患者综合报销比例不低于90%。四是继续加强联系村帮扶，按要求派驻工作人员到联系村任第一书记，定期走访联系村贫困户，及时帮助联系村协调解决困难。

3.动真格、出实招，确保基金监管严格规范。一是开展《医疗保障基金使用监督管理条例》集中宣传月活动，发放宣传资料15000余份，持续在各定点医药机构以电子屏幕或横幅方式开展多种形式的宣传活动150余次；二是完成2020年度医药机构年终目标考核工作以及对考核结果的运用；三是开展2021年度打击欺诈骗保专项整治行动、“2021年春雷行动”，严查“三类”违规骗保行为；四是落实市局《关于开展2020年度规范使用医保基金专项治理“回头看”》交叉检查复核处理、审计交办配伍禁忌和重复报账等疑点问题线索的核查处理工作。截止6月20日，共开展8项次医保基金稽查监管行动，检查医疗机构148家次，对68家定点医药机构进行了查处，下发整改通知41份、调阅住院病历553份、查处涉及违规3722人次，追回医保基金109.37万元，协议处罚拒付95.76万元，共计查处金额205.13万元；暂停医药机构服务协议资格6家。

4.抓管理，严要求，确保经办服务水平不断提升。一是坚持将群众“少跑腿”作为服务关键。积极推进简证便民等政务服务，印制并发放医保办事服务指南、一次性告知单等材料，优化服务流程，简化异地安置、异地就医和医保零星报销等业务办理手续，努力让办事群众“只跑一次”成为常态。二是坚持让群众“舒心办”作为服务宗旨。注重工作纪律作风，积极实行领导大厅带班制、党员干部模范带头制、首问责任制等工作机制，时刻要求干部职工面对办事群众时，要为群众提供热情周到、亲切畅通的医保服务，尽力让办事群众放心、舒心。三是医保经办服务便捷高效。全面梳理医疗保障政务服务事项。推动医保经办“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，落实“好差评”“服务承诺制”等制度，按照“让信息多跑步，让群众少跑路”的原则，采用网上办、电话办等形式，安排专人专窗办理异地就医备案、转诊和政策咨询，提高群众办事效率。不断提高医保经办服务的便捷度，群众满意度高。1-5月共完成个人零星报账850人次，办理异地就医备案3215人次，接听电话咨询6600余人次,协议医疗机构和协议零售药店费用结算均按月及时结算拨付到位。

三、2021年下半年工作打算

下半年，我局将继续坚持以人民为中心的发展思想，按照完善中国特色医疗保障制度、夯实医保基金管理基础及推动全县医疗保障事业高质量发展的要求，积极推进各项工作开展。

(一)坚定不移加强党的建设。一是坚决落实全面从严治党要求，严格落实党建、党风廉政建设和意识形态“一岗双责”，持续抓好党史学习教育，突出重点、务求实效，以党史学习教育的成效推动医疗保障工作高质量发展。二是强化队伍建设，不断优化医保经办服务水平。进一步规范经办服务流程，优化人员配置，强化业务培训力度，不断提升经办服务水平，努力打造一支“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办”和忠诚干净务实担当的医保干部队伍。

(二)尽心竭力做好医保扩面。加大参保宣传力度，增强群众参保意识，主动协助税务部门做好2022年度医保参保征缴工作，确保参保稳定在95%以上。

(三)巩固拓展医保脱贫攻坚成果。严格落实特殊人群基本医疗保险待遇、参保个人缴费资助政策。稳妥做好医保扶贫六重保障有效过渡到基本医保、大病保险、医疗救助三重保障的政策衔接，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能。

（四）继续保持打击欺诈骗保高压态势。严格落实国家、省、市医保政策，积极配合推进医保基金市级统收统支工作，完善定点医药机构服务协议内容，进一步强化定点医药机构监管，不断提升基金监管业务能力，扎实开展专项整治行动，重点查处定点医药机构违规行为，配合国家飞行、省交叉打击欺诈骗保检查等检查，时刻保持打击欺诈骗保高压态势，切实维护基金安全。

(五)继续推进医保重点领域改革。一是继续落实药品耗材集中带量采购政策，切实让更多群众得到药品耗材降价实惠；二是全面落实分级诊疗政策，升医疗保障水平，控制医疗费用不合理增长，进一步提高医保统筹基金使用效率;三是拟定2022年度基金分配方案，完善结算管理办法，做好2022年度控费工作;四是继续推广医保电子凭证。采取多种有效措施，继续推动参保职工和参保居民激活医保电子凭证，方便群众办理业务和就医。

(六)推动公共管理服务提质增效。一是深入贯彻落实异地就医结算、参保关系转移跨省通办等便民惠民政策，继续提高网上办、掌上办办件率，真正让群众“少跑腿、零跑腿”。二是深化行风作风建设，增强干部责任意识、服务意识。坚持以人民为中心，将最新政策和群众最关注、最直接、最现实的问题纳入医保宣传重要内容，引导群众对医保工作有合理预期，让社会各界理解支持医疗保障事业的发展。三是建立“好差评”制度体系。通过畅通评价渠道，用好评价结果，推动医疗保障政务经办质量和水平不断提升。四是强化队伍建设，加强业务培训力度，努力打造一支“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办”和忠诚干净务实担当的医保干部队伍。

                           东安县医疗保障局

                              2021年6月21日