根据县委统一部署，2024年7月3日至9月30日，县委第一巡察组对县医保局党组进行了巡察。2024年11月18日，县委巡察组向中共东安县医疗保障局党组反馈了巡察意见，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、组织整改落实情况

（一）提升政治站位，聚力推动巡察整改。县委第一巡察组反馈意见后，县委副书记、县政府分管副县长就整改工作进行了全面安排部署，县医保局党组成立了巡察整改工作领导小组。高度统一思想，确保整改序时高质完成。

（二）压实工作责任，奋力推动巡察整改。局党组逐项对照县委第一巡察组反馈的7个具体问题，紧密结合医疗保障工作实际，坚持问题导向，直奔问题整改，研究制定了《关于落实十三届县委第六轮第一巡察组对县医保局党组巡察反馈意见的整改工作方案》，建立问题整改清单、逐一明确责任领导、责任股室、责任人和整改时限，统筹组织推进。

（三）强化调度督办，强力推动巡察整改。紧盯县委第一巡察组审定的整改时间节点、具体措施要求、办理办结实效等，压紧压实责任，强化调度督办，确保以巡促改、以巡促建、以巡促治综合叠加效能。

截至2025年5月30日，县委第一巡察组巡察反馈的7个具体问题，已全面整改到位。

二、集中整改期内已完成的整改事项

问题1：贯彻习近平总书记关于医保基金监管重要批示指示精神有差距，守护群众“保命钱”责任落实不够到位

整改情况：一是压实工作责任，强化日常监管与专项整治。通过日常监管、专项检查以及开展联合专项整治，2025年1-5月追回违规医保基金44.72万元，立案查处5起，行政处罚16.29万元，解除定点零售药店（门诊统筹）协议6家，开展现场检查查房99次，线上查房97次；对东安骨科医院、东安建民微创专科医院分别涉超标准收费、DIP高套分值、挂床住院和串换护理项目收费等问题开展现场查处。2024年11月对东安骨科医院进行核查，追回违规医保基金6886.76元，行政处罚6886.76元，对东安建民微创专科医院串换护理项目多收涉医保基金护理费28.8元予以追回，并责令该院举一反三，全面自查自纠，追回违规医保基金648元。二是加强培训规范管理，严格执法统一基准。组织基金监管及相关人员开展法律法规学习培训，聘请专业律师担任法律顾问，加强对行政处罚案件的法制审核，确保行政执法案件处理尺度一致、标准统一。今年立案查处的7起案件，依照《湖南省医疗保障基金监督管理裁量基准》之规定标准，对基金损失5000元以下的按1倍处罚，5000元—50000元的按1.5倍处罚，50000元以上的按2倍处罚，实施分类处理，做到同质问题执法尺度一致，标准统一。就提出的“永州东安精神病康复专科医院存在的重复收费、串换项目、过度诊疗等3类12个涉及违规金额21.01万元问题，未做行政处罚”的问题，根据永州市医疗保障局《关于加强省、市集中整治“回头看”交叉检查违规问题整改的通知》规定，给予该院追回违规费用处理，未作行政处罚。三是强化联动联处，拓展叠加效力。2025年以来组织卫健、市监、公安、驻卫健医保纪检组等部门召开了2次医保典型案件分析通报会，分类移送县纪检、县卫健部门联动查处7起，县医保、卫健联合集体约谈相关人员15人，县纪委监委立案处分7人。邀请了9名人大代表、政协委员、社会监督员等联动参与现场稽查，广泛开展“医保基金安全靠大家”集中宣传月活动，印发医保政策宣传资料8万余册，畅通投诉举报渠道，落实举报奖励机制，在东安县人民政府网、信用永州等平台曝光典型案件7起。加强与市监、卫健、工商等部门信息数据沟通，2024年5月、7月分别追回罗某某、何某某报销医保基金3.68万元、605.52元。四是保持高压态势，严查欺诈骗保。通过自查自纠和医保反欺诈大数据监管模型靶向稽查，追回违规医保基金45.93万元，立案查处2起，行政处罚6.08万元；加大打击力度，提升警慑效果。对违规使用医保基金的定点医药机构，加大打击力度，该移送纪委监委、卫健联动查处的按规定移送，并取消年度评先评优资格；在全省先行先试，推行“驾照式”12分信用动态管理，首次将医保基金监管触角从对医药机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的精准监管。五是优化考核体系，强化结果运用。对考核指标进行调整优化，增加考核扣分比重，强化反向约束措施，对2024年度违法违规使用医保基金被立案查处的4家医疗机构考核分在90分以上达到优秀等级的定点医药机构，取消了其年度考核评先评优资格。

问题2：推动医疗价格体系改革、落实药品采购，减轻群众就医负担不到位

整改情况：一是严格对标，立行立改。组织专班对15家医疗机构未完成国采第八批中选产品约定采购量的27个品种,集采金额366.59万元，已责令其2024年12月31日前分类整改到位。二是精准指导，精细管服。责任股室工作人员工作重心下沉、优化服务、精准指导、科学报量，并按时间节点全程跟进督促，2025年1—5月，共组织开展药品耗材集中带量采购15批次，318个品种，拓展集采品种54个，采购并直接结算金额1529.6万元，同比增长38.6%。三是加强督导，推进落实。对药品耗材集采工作中存在“采而未报”、不按采购合同采购中选产品的医疗机构，及时开展工作提示，严格按照协议考核扣分，倒逼集中带量采购政策落地落实见效。2024年年终考核对未完成约定采购量、不按采购合同采购中选产品的15家医疗机构对标扣减1-6分。2025年以来针对15批次药品耗材集采报量、中选产品完成率情况开展工作提醒3次，现场督导检查5次。发布公立医疗机构药品集中带量采购通报2次，约谈3人次。

问题3：对意外伤害医保基金监管不到位

整改情况：一是加强日常监管。2025年3月17日对县人保公司进行“四不两直”检查，未发现存在有第三方责任方报账和虚假报账情况，但发现该公司存在意外伤害病人的调查方式以询问医务人员为主，电话调查为辅，实地调查极少，立即对人保公司下发整改通知书，责令该公司进行整改。2024年11月19日，对蒋某某的住院情况进行核查，合计涉及违规医疗费用469元，涉及医保基金341.2元，这一问题与该院的其他问题于2024年12月6日一并立案查处，追回医保基金6886.77元，并给予1倍处罚6886.77元。二是强化协议管理。对照《东安县基本医疗保险意外伤害经办服务协议》规定，从严要求意外伤害经办服务承办机构认真履约履责，县人保公司成立了工作专班，及时组织相关人员开展业务培训4次，其中市级集中培训1次，不定期培训3次。同时，完善了责任追究制度和经办流程规范制度，即规范了经办流程，又提升服务意识，序时开展查勘审结拨付工作。三是加强督办力度。通过督查督办，责令人财保公司及时与医疗机构结算，降低医疗机构的垫资压力。

问题4：医保政策宣传不够到位，综合参保率呈下降趋势   

整改情况：一是创新医保政策宣传方式。充分利用短视频、村村响等媒体来创新医保政策宣传的方式；制作参保宣传短视频《医疗保险费缴，还是不缴？》《医保知多少》《走，去参保！》，分别荣获国家“医保好声音”宣传大赛一等奖、国家医保局全民参保宣传大赛二等奖，全网发布点击量高达300万；在东安发布上发布参保、医保待遇政策等共6篇，短信推送医保政策8万多条；印发各类缴费政策、待遇政策等宣传资料20余万册，提升了参保人员对医保政策的知晓度。二是2025年4月30日在县长沙银行门口举办医保基金监管暨医保政策集中宣传活动，活动共设立展板20多个，现场解疑1000人次，发放参保政策、财政资助、待遇保障、门诊统筹等政策宣传资料2000册。三是举办医保政策培训班。对乡镇医保分管领导、医保专干及全县乡村振兴帮扶队员开展医保政策培训班2期。四是优化征缴工作服务。会同税务、民政、农业农村、残联等部门，定期将未参保人员信息推送至相关单位、乡镇，截止12月31日，2025年全县参加基本医疗保险461612人，其中城乡居民参保434130人，城镇职工参保27482人，常住人口综合参保率96.3％，超过市定任务1.3%，困难人员参保率动态保持100%。构建“一人一档”全民参保信息数据库，完善覆盖全民参保精准体系，实现“一人一档、一户一档、一村一档、一乡一档”精细化管理。

问题5：党建与医保业务工作融合不够紧密

整改情况：一是坚持党建引领。制定了《东安县医保局党建与业务深度融合实施方案》，将基金监管、政策宣传、经办服务等核心业务纳入党建工作重点，明确党建责任清单和业务攻坚清单任务，实现党建与业务同谋划、同部署、同推进。二是推动党建与医保业务深度融合。2025年4月30日组织全体党员开展“医保政策宣传进社区、医保基金监管党员先锋行”主题党日活动，深入社区宣传医保政策、协助办理医保业务100人次，推动党建工作与医保主责主业深度融合。设立“党员示范岗”“党员责任区”，在医保经办大厅窗口推行“党员挂牌服务”，党员主动认领医保征缴、报销审核等重难点任务，示范带动全体工作人员提升业务能力。二是强化学习赋能。依托“三会一课”、主题党日等载体，开展“医保政策大学习”活动，系统学习医保政策法规、经办服务规范等内容。累计组织集中学习4次、专题研讨4场、各股室业务骨干轮流授课4次。2025年3月组织全体干部职工开展医保政策知识竞赛、经办服务技能比武活动1次。

问题6：党组会议记录不规范

整改情况：一是强化记录人员业务培训。2025年1月3日组织办公室工作人员深入学习《中国共产党支部工作条例（试行）》《党政机关公文处理条例》，局党组书记2次组织办公室人员就公文写作、会议记录等内容进行培训，经过培训演练，办公室工作人员基本上掌握“发言记录、决策过程、表决结果”等核心要素的记录技巧。二是规范会议记录名称。制定《东安县医疗保障局会议记录管理规定》，明确“党组会议”“党组扩大会议”“班子会”等会议的定义及适用范围，严禁混用名称。三是明确会议记录内容与格式。目前，局党组通过制定制度和组织培训等方式，党组会议记录本已严格按规范使用，2025年以来，局党组召开的12次党组会议，未再出现混入非党组会议内容的情况，会议记录管理工作得到明显提升。

问题7：上轮巡察反馈的18个问题中“三重一大执行随意”“履行医保基金监管职能有偏差”2个问题，至本轮巡察时依然存在。

整改情况：一是补充完整历史会议记录。对会议记录不全的，通过添加副页的方式进行补充完善。二是修订完善制度，堵塞管理漏洞。修订《东安县医疗保障局党组“三重一大”事项决策实施细则》内容，规范“酝酿-讨论-表决-落实”全流程。三是严格落实《东安县医疗保障局会议记录管理规定》。记录“三重一大”事项集体决策过程必须全程留痕，完整记录党组成员表态发言。四是持续充实基金监管队伍，提升履职能力。2025年度通过公开招录“临床医学、药学”专业人员3名，充实了医保基金监管队伍。鼓励全局人员参加行政执法考试，考取行政执法证，目前，我局已有40名干部职工获得行政执法证。五是坚持外派轮训、以战代训制度。2024年度以来选派18人次参加省市医保“飞检”，后续将继续选派年轻工作人员参加省市医保“飞检”，以“实战”的经验有效提升基金监管人员综合能力和行政执法水平。

三、下一步整改工作安排

（一）切实提高政治站位。始终坚持把县委第一巡察组反馈交办意见整改持续摆在突出位置，作为首要政治任务，深学细悟习近平总书记关于巡视巡察工作的重要论述和对巡视巡察工作的新定位，严格按照县委第一巡察组关于巡察整改的新要求，以坚决的态度、果断的措施、严格的标准、扎实的作风、过硬的成效，确保巡察整改工作往深处走，往细处落，往实里做，让巡察整改成为全局上下坚定捍卫“两个确立”，坚决做到“两个维护”的实际行动。

（二）切实强化整改机制。持续压实主要领导第一责任，分管领导直接责任，强化“一岗双责”机制，坚持把完善制度机制、转变工作作风、实施系统治理作为巡察整改的风向标，善于发现隐性问题，敢于正视潜存风险，勇于破题解题，跟踪问效整改情况，适时组织“回头看”，持续释放工作穿透压力，确保以巡促改、以巡促建、以巡促治，以严的基调、实的作风和久久为功、驰而不息的韧劲，确保问题不反弹，不复现。

（三）切实巩固整改成效。坚持问题导向、目标导向、结果导向，坚持源头治理、标本兼治，立足当下改，着眼长远立，通过问题整改，举一反三做好巡察“后半篇文章”，以整改的实际成效，不断推动医疗保障事业高质量发展，提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

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