东安县医疗保障局
2026年上半年工作总结及下半年工作打算
2026年上半年，东安县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导与省、市医保局统筹指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，紧扣医保基金监管、参保征缴、待遇保障、经办服务、医药招采等核心任务，扎实推进医保基金突出问题专项整治，守牢基金安全底线、优化民生医保服务、深化医保制度改革，各项工作有序落地见效。现将2026年上半年工作开展情况总结如下。
一、2026年上半年重点工作开展情况
1.深化政治建设，压实医保民生工作政治责任。一是强化政治引领，夯实思想根基。始终坚持政治理论学习“第一议题”制度，科学谋划学习计划内容，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，深度将习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神、医保领域典型案例、树立和践行正确政绩观学习教育等纳入党组理论学习中心组学习的重要内容。2026年以来局党组开展“第一议题”学习10次，中心理论组集中学习4次，专题研讨4次；二是建强基层组织，发挥先锋作用。扎实开展一月一课一片一实践活动，创新实施“一支部一特色一品牌”工程，紧贴医保重点工作，打造“党建赋能、医保惠民”品牌，不断提升机关党组织的凝聚力和战斗力。2026年以来党支部开展集中学习4次，专题研讨4次，支部书记讲党课1次，党员干部讲微党课2次，6月14日组织全体党员参加全县医保基金监管集中宣传月活动，深入人流集中区宣传医保政策、协助办理医保业务80余人次，推动党建工作与医保主责主业深度融合。
2.抓实参保征缴，筑牢全民医保保障底座。一是参保规模稳中有升。2026年上半年全县基本医疗保险参保457688人，其中城乡居民429821人、城镇职工27867人，常住人口综合参保率98.64％，超额完成市定目标3.64个百分点；困难人员参保率动态保持100％。聚焦29633名重点困难群众落实分类参保资助，上半年参保资助资金871.36万元。二是困难人员动态精准管理。每月联动民政、乡村振兴、残联等部门更新困难人员信息，同步完成医保系统身份变更；6月完成审计反馈2025年困难人员参保问题核查，对9名2024年困难人员追补参保资助3400元，一人一档数据完整率94.46％。
3.落实待遇保障，持续减轻群众就医负担。一是医疗救助精准落地。1—5月完成三类救助及再救助681人次，发放救助资金157.48万元；审核尿毒症、肝肾移植困难救助1166人、生活救助1246人，拟发放救助资金744万元；常态化筛查高额自付费用人员，推送乡镇开展救助排查；二是住院报销指标持续优化。1—5月职工医保住院实际报销比例75.26％，居民医保住院实际报销比例64.41％；二级医疗机构目录外费用占比3.00％，一级医疗机构仅0.57％，按月通报医疗机构指标，对超标机构联合分析整改；三是生育保障政策提质增效。生育津贴直发个人方面，自2025年12月政策调整至2026年6月16日，发放生育津贴149人次，支付基金466.19万元。分娩费用“零自付”政策落实上，落实永州市生育政策，县域定点医疗机构政策内分娩费用个人零自付，上半年累计80名孕产妇享受政策红利，其中1—5月65人；四是慢特病便民服务升级。32类门诊慢特病资格复审实现零资料、指尖办，系统自动提醒到期续办，惠及486人次；慢特病、双通道药品线上申评覆盖全省定点医疗机构，惠及541人；取消慢特病先行自付、两病用药支付限制，2万余名患者实现即时报销、零跑腿；五是异地就医结算扩面提质。34家定点医疗机构全部开通住院、普通门诊、10类慢特病省内及跨省直接结算；104家零售药店开通省内个账结算，66家开通跨省个账，同步开放门诊统筹、双通道、特殊门诊定点零售药店结算服务；六是基层门诊统筹改革试点落地。4月底在大庙口镇中心卫生院启动门诊综合改革试点，累计签约增值服务包797人，待遇享受396人次，基金支付1.14万元；计划6月底全县乡镇卫生院、村卫生室全面推开；七是多维开展医保政策宣传。构建“四进”宣传体系：进乡村社区依托公示栏、村村响、村干部＋村医入户宣传，联动运营商开展“存话费送医保”；进校园印发家长告知书推进学生参保；进单位依托工作群推送政策；进医疗机构滚动播放宣传视频、摆放政策资料。同步运用抖音、公众号、户外大屏开展媒体宣传，组建医保宣传小队下沉乡镇提供参保登记、缴费指导一站式服务。4—6月基金监管集中宣传月，线下派发宣传品4.2万余份，制作海报横幅展板240条，开展普法宣传5场次，短视频播放85余次。
4.深化专项整治治理，守牢基金安全红线。上半年以“打击欺诈骗保，维护基金安全”为核心，全面开展专项整治“突击战”，全年累计查处金额476.24万元，其中追回违规基金390.95万元，行政处罚85.29万元，形成全方位监管震慑。一是全覆盖自查自纠，机构主动退缴违规资金。1—5月组织全县定点医药机构自查自纠，主动退回违规医保基金278.36万元；针对国家局下发基因检测、药品追溯码疑点数据专人逐条核查，整改处置违规药店；二是多渠道现场稽查，保持高压打击态势。日常现场监管方面，检查定点医药机构152家，处置145家；暂停19家药店医保结算，解除16家药店服务协议、中止3家协议，追回违规基金32.92万元，立案3起、处罚36.75万元。配合上级飞行检查工作中，3月市级飞检东安精神康复病医院，复核查实违规基金24.27万元，立案处罚48.54万元；5月国家飞检3家零售药店，12项问题正在复核处置；同步完成往年省级飞检问题闭环整改。民营医院专项核查上，骨科、康泰、建民等3家民营医院全覆盖检查，查实过度检查、重复收费违规基金19.25万元；三是大数据智能审核精准控损。运用智能审核系统全量校验医药机构结算数据，1—4月拒付违规基金15.92万元；依据2025年度机构考核指标拒付费用39.48万元，事前提醒系统实现前端预警拦截；四是从严案件查处与警示教育。上半年立案查处4起，约谈医药机构负责人11人，公开曝光典型案例8起；4月22日集中约谈全县118家定点零售药店，针对串换药品乱象要求全面自查自纠；常态化开展典型案例警示教育；五是多部门联动联合惩戒。1—6月向纪检、卫健、市监、公安等部门移送线索联动查处19起，其中卫健7起、市监5起、公安2起、纪检5起；县纪委监委立案2起，处分公职人员2人，实现行政执法、纪检追责、刑事移送闭环处置。六是拓宽社会监督渠道。畅通电话、网络、信件投诉举报渠道，落实举报奖励制度；上半年受理群众信访、线上投诉42件，全部办结销号；聘请人大代表、政协委员、社会监督员9名，组织2次社会监督现场稽查，营造全民监督氛围。
5.优化经办服务，提升群众办事获得感。一是窗口服务标准化便民化。实行综合柜员制，设置综合、意外伤害、备用窗口及审核结算办公室，实现一窗受理、一站式办结；上半年线下受理业务4733件，即办率95％以上；落实一次性告知、延时服务、容缺受理制度。建立咨询投诉闭环台账，上半年受理咨询6566条、投诉37件，办结满意率100％。二是结算拨付效率持续提速。压缩内部审批时限，定点医疗机构20个工作日内完成结算拨付，乡镇卫生院15个工作日内拨付；5月底完成2025年度全部定点机构医保清算；5月在乡镇卫生院设立专户，预拨村卫生室2个月结算款60.5万元，彻底解决结算款拨付滞后问题；三是智能监管事前提醒系统加速落地。实行一日一调度、一日一通报，专项解决乡镇卫生院基卫3.0系统对接难题，截至6月18日，全县461家定点医药机构接入460家，接入率99.78％，超额完成省定全年75％目标；四是规范意外伤害全流程管理。成立意外伤害核查专班，出台专项管理方案，实行医疗机构外伤登记、保险公司实地查勘、季度报销名单公示制度，核查结果纳入机构协议考核。
6.深化医保改革，规范医药购销秩序。一是两定机构协议规范化管理。完成37家医疗机构、45家药店、32家村卫生室2025年度协议考核公示；签订2026年度协议，覆盖36家医疗机构、119家药店、320家村卫生室；上半年解除19家、中止4家机构医保协议，完成34家机构医保信息变更。持续控减不合理住院率，1—5月全县住院率同比下降0.21个百分点至10.17％；二是集中带量采购常态化落地。上半年组织16批次集采，覆盖738个品种（西药中成药543、中药饮片45、配方颗粒150），新增集采品种205个，集采医保结算金额2202.4万元；完成10批次国采、省际联盟采购协议量导入；常态化开展药店药价指数监测并按时上报，同步完成医疗服务价格动态监测评估；三是医保数字化支付体系建设（三电子两支付）。医保码结算方面，1—5月全县医药机构医保码结算率44.92％；县人民医院36.57％、中医医院13.39％，村卫生室结算率普遍偏低。电子处方流转工作中，5家双通道医疗机构、3家门诊统筹药店开通流转，累计流转处方1256张。移动支付、信用无感支付上，县人民医院移动支付结算率15.21％，中医医院13.39％；医保移动支付累计8882笔，结算占比14.11％。电子票据业务方面，6月全县4家二级以上公立医院实现医保电子结算票据全量采集；四是药品追溯码全覆盖应用。2025年底已实现全县定点医疗机构、零售药店采购、销售追溯码上传100％，上半年持续督导基层机构熟练运用追溯系统，打击药品串换、回流套现。
二、存在的主要问题
1.医保政策宣传力度有待进一步提升。宣传形式单一，群众对门诊统筹、慢特病报销、异地就医、医疗救助政策知晓度偏低，对政策理解存在偏差。
2.监管力量仍有不足。监管专业人才紧缺，医学、药学、信息技术、审计复合型人员不足，面对隐蔽化、智能化新型骗保手段，精准核查、深度挖掘问题能力不足。
三、2026年下半年工作打算
1.持续夯实参保基础，兜牢民生底线。持续落实困难人员动态资助，确保困难群众参保资助100％落实到位，完善一人一档数据管理，优化职工医保全流程线上服务，推广线上参保增减、转移接续、退休待遇办理，精简线下办事材料，提升灵活就业、退休人员经办便捷度，创新宣传方式，提升群众主动参保意识，持续保持常住人口参保率95％以上、困难人员100％参保。
2.持续强化基金监管，筑牢安全防线。压实基金监管责任，以更高标准推进“突击战”攻坚行动，全覆盖开展两定医药机构稽查，紧盯过度检查、超量开药、串换耗材、回流药套现等突出问题开展靶向稽查，督促医药机构常态化开展自查自纠，建立问题台账对账销号，完善事前提醒、事中拦截、事后追责全流程智能监管规则，全力配合国家、省、市飞行检查，对反馈问题从严复核、顶格处置，及时公开曝光典型案例强化震慑。联合公安、纪检、卫健、市监建立线索双向移送、季度联合会商机制，打通药品耗材购销全链条监管，推动部门数据共享，联合开展虚假诊疗、空刷套现专项打击。
3.持续优化经办服务，提升服务效能。深化“互联网＋医保”服务，推广湘医保APP、国家医保服务平台线上业务办理，推动更多高频事项“指尖办、零跑腿”。常态化开展经办人员、定点机构医保专员业务培训，强化高风险岗位廉政教育，落实三级审核、双人核验风控机制，闭环整改经办风险隐患。丰富政策宣传载体，通过短视频、乡村宣讲、医院阵地宣传等通俗化解读医保政策，解决群众政策知晓度不足问题。
4.持续深化改革创新，提升治理水平。压实医疗机构集采报量、使用主体责任，定期通报集采品种采购完成率，对报量不实、完成率偏低机构约谈整改，保障集采降价红利落地。全力压降不合理住院率，联合卫健部门开展规范医疗行为专项行动，优化分级诊疗引导，减少不必要住院、县域外外流住院。持续推进医保“三电子两支付”建设，加大乡镇、村卫生室医保码推广培训，提升移动支付、电子处方流转使用率；巩固药品追溯码全链条上传机制，从源头杜绝药品倒卖骗保。规范年度两定机构协议管理，完善医保驾照式记分制度，实现机构、从业人员双重约束，压实医疗机构负责人基金管理主体责任。
5.持续落实惠民政策，减轻群众负担。全域推开基层门诊综合改革，完成全县乡镇卫生院、村卫生室门诊统筹扩面，优化签约服务包政策宣传，提升群众签约意愿。持续优化住院报销指标管控，按月通报医疗机构目录外费用占比、实际报销比例，督促医疗机构规范诊疗行为，切实降低群众就医自付压力。落实长护险落地各项筹备工作，按市级部署推进失能人员护理保障制度实施，补齐重度失能群众保障短板。持续优化生育、慢特病、异地就医便民政策，扩大线上办理事项范围，持续推进门诊慢特病跨省结算全覆盖。
东安县医疗保障局
2026年6月22日
